DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA
Y URGENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
FILTRO SANITARIO VIRUELA SÍMICA
Nombre / Name (Fist name):
Apellidos - Last name:
Edad / Age:
Celular / Cell Phone:
¿Has viajado a los siguientes paises y permanecido al menos 24 hrs.? /
Have you traveled to the following countries? And stayed for at least 24 hours?
África / Africa
Marruecos / Morocco
República del Congo / Congo
América / America
Argentina
Canadá / Canada
Estados Unidos de América / USA
Europa / Europe
Alemania /Germany
Austria
Belgica / Belgium
Dinamarca /Denmark
Eslovenia / Slovenia
España / Spain
Finlandia / Finland
Francia / France
Hungria / Hungary
Irlanda / Ireland
Italia / Italy
Malta
Noruega / Norway
Países Bajos / Netherlands
Portugal
Reino Unido e Irlanda del Norte / United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland
Republica Checa / Czechia
Suecia / Sweden
Suiza / Switzerland
Medio Oriente / Western Asia
Emiratos Arabes Unidos/ United Arab Emirates
Israel
Oceanía / Oceania
Australia
Ninguno / None
¿Has presentado alguno de estos síntomas? /
Have you experienced any of the following symptoms?
Fiebre / Fever (>38.5°C)
Dolor de Cabeza/ Headache
Dolor Lumbar / Back Pain
Inflamación de Nodulos linfaticos / Inflammation of Lymph Nodes
Sarpullido en cara con presencia de vesículas, pustulas o lesiones ulcerosas/
fase rash (with vesicular, pustular or ulcerated lesions)
Ninguno / None
